Fuß- und Sprunggelenkserkrankungen

Das obere Sprunggelenk (OSG) ist ein komplexes Gefüge aus Knochen, stabilisiert durch Bänder und Muskeln.
Die Sprungrolle (Talus) wird geführt durch den Innen- und den Aussenknöchel. Die Bewegung in dieser Sprunggelenksgabel entspricht der Auf- und Abbewegung des Fusses. Der Innen- und Aussenbandapparat stabilisiert das Gelenk. Muskeln und Sehnen balancieren zudem aktiv das Gelenk; sie wirken wie Zügel.

Eine Distorsion (Umknicken) des Sprunggelenkes kann zum Riss der Bänder führen. Meist sind die Aussenbänder betroffen. Schmerzen und Schwellung verbunden mit einem Bluterguss sind die akuten Symptome.

Die Diagnose kann klinisch, das heißt durch eine exakte Untersuchung, gestellt werden. Röntgenbilder sind zum Ausschluss einer Fraktur angezeigt. Die früher routinemäßig durchgeführten Stress-Aufnahmen werden für die frische Verletzung nicht mehr durchgeführt.

Die Behandlung für eine frische äußere Bandverletzung ist funktionell: in der ersten Phase sind Ruhe, Eis, Kälte und Hochlagern wichtig. Die stärksten Schmerzen klingen so meist rasch, d.h. innerhalb 1-2 Tagen, ab. Zur Stabilisierung kann eine OSG-Stütze oder ein Stabilschuh verwendet werden, auch funktionelle Kunststoffgipse, die eine geführte Bewegung im Sprunggelenk erlauben, sind denkbar. Zusätzlich ist gezielte Physiotherapie angezeigt. Anfangs werden hier abschwellende, entzündungshemmende Massnahmen durchgeführt und später erfolgen propriozeptive Übungen (Gleichgewicht, Koordination) und Kraftaufbau. Die Mehrzahl der Supinationsverletzungen (Wegknicken nach außen) kann so folgenlos ausheilen.

Ungenügend behandelte Bandverletzungen mit immer wieder auftretenden Umknickereignissen bezeichnen wir als chronische Instabilitäten. Meist liegt auch hier eine traumatische Genese vor, d.h. es handelt sich um eine Unfallfolge.

Eine chronische Instabilität im Sprunggelenk zeigt eindrücklich die „Aufklappbarkeit“ des Gelenkes in Stress-Aufnahmen im Röntgen und bei der Durchleuchtung.

Die Behandlung dieser chronischen Beschwerden soll in einem ersten Schritt ebenfalls konservativ, d.h. nicht operativ, erfolgen. Physiotherapie für propriozeptive Übungen für Verbesserung der Geschicklichkeit und des Gleichgewichtes verbunden mit Kräftigung der Muskulatur führt nicht selten zu einer erheblichen Verbesserung, so dass vielen Patienten eine Operation erspart bleiben kann. Für Patienten welche sekundär doch operiert werden müssen, bildet diese Physiotherapie eine ideale Vorbereitung auch für die postoperative Nachbehandlung.

Mehrere operative Techniken sind seit Jahren etabliert. Das Ziel einer jeden Bandrekonstruktion (Bandplastik) soll eine möglichst anatomische Wiederherstellung der Bandverhältnisse sein, damit das physiologische Gelenkspiel im oberen aber auch im unteren Sprunggelenk erhalten bleibt.

Zur Stabilisierung kann das vorhandene Bandmaterial verwendet werden: die überdehnten, teilweise losen Bänder werden gerafft, so dass sie wieder stabilisierend wirken können. Alternativ wird auch körpereigenes Sehnengewebe verwendet, um stark lädierte Bänder zu ersetzen. Hierbei wird die verwendete Sehne durch Bohrkanäle im Aussenknöchel und dem Sprungbein gezogen und vernäht.
Die Nachbehandlung besteht in einer Ruhigstellung für etwa 4 Wochen, gefolgte von erneuter Physiotherapie. Eine Entlastung an Stöcken ist ebenfalls für 4-6 Wochen angezeigt. Nach etwa 4 -6 Monaten ist auch die volle Sportfähigkeit wieder erreicht.

Mit dem Begriff „Arthrose“ ist eine Abnützung der gleitenden Oberfläche eines Gelenks, des Knorpels, gemeint. Wird ein Knorpel stark beschädigt oder gar vollständig abgenützt, kommt es zu einer schmerzhaften Reibung, welche die Beweglichkeit des Sprunggelenks verringert. Die Gehfähigkeit reduziert sich laufend, bis schließlich nur noch kurze Distanzen zurückgelegt werden können.

Wenn die Arthrose weit fortgeschritten ist und die Schmerzen trotz konservativer Therapie zu stark geworden sind, dann hilft nur noch die Chirurgie.

Dabei stehen zwei Optionen zur Verfügung: die Versteifung („Arthrodese“) oder die Implantation eines künstlichen Gelenkes (Endoprothese). Sowohl die Versteifung als auch die Prothese sind gute Optionen für die Therapie der schmerzhaften Arthrose des Sprunggelenks. Der Chirurg hat also nicht die Wahl zwischen einer guten und einer schlechten Lösung, sondern die Wahl zwischen zwei guten Lösungen. Die Kunst ist es, die beste Lösung für jeden Patienten zu finden.

Für ausgesuchte Fälle mit lokalisierter Arthrose kann durch eine Knochenabtragung (Cheilektomie/Gelenkstoilette) die Beweglichkeit verbessert werden.

Die Versteifung bewirkt, dass die sich reibenden Knochen zusammenwachsen, wodurch schmerzhafte Bewegungen gar nicht mehr möglich sind. Dank den zahlreichen übrigen Fußgelenken, die kompensatorisch eingesetzt werden, sofern sie noch intakt und beweglich sind, bleibt das Gehvermögen bestehen. Da die Belastung der übrigen Fußgelenke aber zunimmt, werden auch sie in Mitleidenschaft gezogen und können schließlich ebenfalls eine schmerzhafte Arthrose entwickeln. Weitere Versteifungen sind dann häufig unumgänglich – mit der unliebsamen Folge, dass der Fuß steifer und der Gang schwieriger wird.

Bis vor wenigen Jahren war die Versteifung Operation der ersten Wahl bei fortgeschrittener Arthrose des oberen Sprunggelenkes. Die Resultate sind in sehr vielen Fällen auch nach Jahren noch hervorragend. Bei ansonsten intakten Nachbargelenken im Fuss ist ein weitgehend normales Gehen möglich. Für Patienten, welche in einem körperlich belastenden Beruf arbeiten, oder in Fällen mit einer starken Fehlstellung oder Instabilität, welche durch einen Gelenksersatz nicht behoben werden können, ist die Versteifung immer noch ein häufig durchgeführter Eingriff.

Der endoprothetische Gelenkersatz hat sich in den letzten Jahren erfolgreich auf die kleineren Gelenke ausgedehnt. Im Bereich der Sprunggelenksprothetik gibt es im Vergleich zu der Knie- und Hüftendoprothetik nur wenige Langzeitdaten. Mit einem Kunstgelenk wird versucht, die Beweglichkeit des Sprunggelenks zu erhalten oder gar zu verbessern. Bei dem Eingriff werden zunächst die schmerzhaften Knochenflächen im Gelenk mit Metall bedeckt. Dann wird dazwischen eine Scheibe aus Polyäthylen platziert, welche die Funktion des Knorpels übernimmt und schmerzfreie Bewegungen erlaubt. Dank der Prothese kann der Patient wieder normal gehen, ohne die übrigen Fußgelenke oder die Knie-, Hüft- und Rückengelenke zu strapazieren. Wie alle Kunstgelenke lockern sich allerdings auch Prothesen des Sprunggelenks mit der Zeit. Dank biomechanischen Prinzipien, die in den achtziger Jahren entdeckt worden sind, ist die Lebensdauer eines künstlichen Sprunggelenks fast so hoch wie jene der übrigen Kunstgelenke. Im Fall einer Lockerung muss entweder mit einem Prothesenwechsel oder einer Versteifung Abhilfe geschaffen werden.

Für spezielle Fälle von Arthrosen, wie sie meist bei jüngeren Patienten, häufig bei Fussballern auftreten, ist die Beweglichkeit des Gelenkes aufgrund von Osteophyten (Knochenneubildungen) eingeschränkt. Es kommt zu einer chronischen Reizung auch der Gelenkschleimhaut, verbunden mit Schmerzen. Hier ist es möglich, durch einen minimal invasiven Eingriff die störenden Knochenappositionen zu entfernen und somit die Gelenksfunktion zu verbessern. Diese Technik empfiehlt sich jedoch nur in Fällen, in denen der Gelenksknorpel noch gut erhalten ist.